华池县列宁学校教师体格检查表

姓  名

性别

出生日期

民族

籍  贯

身份证号码

通讯地址

联系电话

既往病史

传染病

心理及精神病史

其他

五

官

科

裸眼视力

右

矫正视力

右   

矫正度数

右

医师意见:

签名:

左

左   

左

辨色力

眼病

听力

　　左耳  　　　米

　　右耳 　　  米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

    　　   厘米

体重

  　　   千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内

科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

血常规

肝功能

尿常规

胸部透视

                                      医师签名:

体检结论

                                  主检医生签名:

                                            年    月    日

体检医院

意    见

                                      体检医院   盖章

                                            年    月    日